Pleio

Engels | Nederlands

Stoppen met wachten, beginnen met doen

    Peter Paul J. Doodkorte
    • iedereen (publiek zichtbaar)
    • 145
    Door Peter Paul J. Doodkorte 495 dagen geleden

     0/5 Sterren (0)

    • Je moet wel gek zijn om de wachtlijsten aan te pakken.

    De belangstelling voor jeugdzorg is groot. En dat is terecht. Kinderen en jongeren vormen een kwetsbare groep in de maatschappij. Wachtlijsten in de jeugdzorg horen dan ook niet voor te komen. En toch moeten aanbieders van jeugdhulp ouders en kinderen soms wegsturen of weigeren. Simpelweg, omdat zij het inkoopplafond voor 2015 al hebben bereikt. Jeugdigen en hun ouders kunnen daardoor niet altijd bij de hulp krijgen die nodig is. En, al helemaal niet bij de aanbieder van hun keuze. Het ‘leuren’ met kinderen lijkt begonnen. Dit alles blijkt uit een rondgang door het veld.

    Na de heftige debatten rond de stelselwijziging waren wachttijden eventjes geen onderwerp meer. Maar afgelopen week kwamen de media met alarmerende berichten. Is het echt zo erg? Het eerlijke antwoord is zowel bevestigend als ontkennend. Het is maar hoe je het bekijkt.

    Gemeenten werken hard aan de vormgeving van de drie transities in het sociaal domein: invoering van de Participatiewet, de overheveling van de AWBZ-zorg naar de Wmo en de transitie van de jeugdzorg. Een ontwikkeling die raakt aan de transities bij de gemeente is de invoering van en de bezuinigingen op passend onderwijs. Dit laatste vraagt (ook) om meer afstemming tussen gemeenten en de samenwerkingsverbanden uit het primair, voortgezet en speciaal onderwijs.

    Met deze grote veranderingen is een bedrag van circa € 8 miljard gemoeid, bijna 50% van de huidige omvang van het Gemeentefonds. De transities gaan bovendien gepaard met grote kortingen door het Rijk, waardoor gemeenten met minder middelen de taken anders moeten gaan vormgeven.

    De inzet vereist van gemeenten een adequate aanpak om de continuering van zorg veilig te stellen, want niemand wil immers dat er tijdens de transitie mensen tussen de wal en het schip vallen. Maar het bijkomend probleem voor gemeenten is dat de transitie gepaard gaat met een forse bezuinigingslag. Slim inkopen van zorg is daarvoor een voorwaarde, maar neemt niet weg dat deze stapeling van bezuinigingen wel heel negatief kan uitpakken. In de praktijk gebeurt dat dus ook. Met die vermaledijde wachtlijsten als gevolg. De oorzaak? 

    De decentralisatie van beleid vroeg en vraagt om een dubbele aanpak: De decentralisatie van belang én integratie van beleid. In de aanpak die tot nu toe centraal staat is ingezet op de transitie: de overdracht van taken en het inregelen van bevoegdheden. Succes is daarmee echter niet verzekerd. De omslag van ‘ondersteuning verlenen’ naar ‘zelfredzaamheid bevorderen’ vraagt om meer en ingrijpende veranderingen. Om een fundamenteel andere werkverdeling. Daarbij is het van belang dat gemeenten helder voor ogen hebben hoe zij de transformatie-opgave waar willen maken en wat dat betekent voor de inrichting van het sociale domein. Als afgeleide daarvan moeten verantwoordelijkheden worden toegedeeld en passende beloningsvormen worden ontworpen die actoren motiveren om de gewenste resultaten te leveren.

    En ja, dat vraagt dus ook om een reorganisatie als een transformatie (omvorming) van het sociale domein. Zo is een herverkaveling van de nulde, eerste en tweede lijn - een absolute eis voor succes – nog niet of heel gemankeerd tot stand gekomen. 

    Nu de financiële middelen schaarser zijn, moet worden ingezet op een herverdeling van taken en verantwoordelijkheden over de verschillende lagen van de piramide. In de nulde lijn vervult de gemeente een bescheiden rol door algemene collectieve voorzieningen te bieden, zoals buurthuizen, brede scholen en andere welzijnsvoorzieningen. De beperkte groep inwoners aan wie op grond van hun beperkingen individuele ondersteuning wordt geboden, bevindt zich in de top van de piramide, de zogenaamde tweede lijn. Tussen de basis en de top van de piramide functioneert een eerste lijn van bijvoorbeeld maatschappelijk werkers, jeugdhulpverleners, ouderenadviseurs, ggd-medewerkers en Wmo-consulenten die kortdurende ondersteuning verlenen en inwoners kunnen doorverwijzen naar voorzieningen in de nulde of tweede lijn. 

    Onder de noemer ‘kanteling’ en ‘meer eigen kracht’ moet worden gezocht naar en gezorgd voor een betere benutting van de mogelijkheden in de nulde lijn om de financiële lasten van de tweede lijn te beperken. De grotere grote rol voor de eerste lijn, die in versterkte vorm (sociale teams) voor meer preventie en sociale samenhang (‘samenredzaamheid’) moet zorgen, moet worden bezien in samenhang met de gehele piramide. Daarbij blijft het uitgangspunt: kwalitatief goede en betaalbare ondersteuning voor de mensen die dat nodig hebben.

    Een te strikte scheiding tussen de lijnen in de piramide werkt contraproductief. De opdracht meer werk te maken van preventie wordt al snel geïnterpreteerd als: minder doorverwijzen naar specialistische ondersteuning. Daarmee wordt de toegankelijkheid van ondersteuning beperkt, ook als dat meerwaarde biedt. Zij houdt ook de schotten in stand die een goede samenwerking en afstemming belemmeren.

    Het alternatief? Voeg meer specialistische kennis en expertise toe aan de eerste lijn en combineer dat met vernieuwing van de beloningssystematiek (lees: inkoopsystematiek). 

    De huidige bekostigingssystematiek, waarin wordt betaald voor nauw omschreven producten en diensten. Coördinatie tussen de verschillende ondersteuningsvormen in de nulde, eerste en tweede lijn komt daardoor niet of (te) moeizaam tot stand. Ook zijn er geen prikkels voor het vervangen van duurdere vormen van zorg door goedkopere alternatieven waar dat kan. Ook is er geen prikkel tot preventie: het voorkómen of reduceren van de ondersteuningsvraag. Het stelsel – inclusief het daaraan gekoppelde beloningssysteem beloont aanbieders voor het continueren van afhankelijkheid. En dat, terwijl de bekostiging samenwerking en integratie tussen aanbieders over de grenzen van hun eigen mogelijkheden heen moet bevorderen. 

    Nu wil ik zeker niet de budgettering in de zorg afschaffen. Ik pleit voor vormen van budgettering die de bijbehorende gevaren uitbannen. Het eerste gevaar is te lage budgettering. Daaraan hebben gemeenten zich in ruime mate schuldig gemaakt. Ze hebben wel de bezuinigingen geaccepteerd, maar de daarvoor noodzakelijke omvorming niet – of te gemankeerd – vorm gegeven. Dat resulteert bepaald niet in een prikkel om de wachtlijsten aan te pakken. Integendeel, wachtlijsten vormen al gauw een garantie voor een hoger budget. De nu door de aanbieders gevraagde aandacht voor de te krappe inkoop anticipeert daarop. Typisch voor Nederland! Wanneer de een financiële ruimte heeft, komt de ander wel tekort of omgekeerd. Het succes van een dergelijk initiatief staat en valt met de lengte van de wachtlijsten. Hoe langer de wachtlijst, hoe meer gemeenten zullen willen bijbetalen. Je moet wel gek zijn om de wachtlijsten aan te pakken.

    Juist daarom ook is nu het moment daar om serieus werk te maken van resultaatfinanciering. Een vorm van integrale bekostiging, rechtstreeks gekoppeld aan behaalde resultaten en daarmee verbonden kwaliteitseisen. Vernieuwing van de beloningssystematiek is nodig om zowel de kwaliteit als de doelmatigheid en toegankelijkheid te stimuleren. 

    De context van een krimpende budgettaire ruimte biedt daarvoor interessante aanknopingspunten. Zeker, als nieuwe beloningssystemen aanbieders stimuleren om:

    • zich maximaal te (blijven) inspannen voor kwalitatief hoogwaardige dienstverlening (kwaliteit);
    • de samenhang in de dienstverlening, d.w.z. coördinatie tussen de verschillende aanbieders die bij de dienstverlening aan een cliënt betrokken zijn (kwaliteit en doelmatigheid) te zoeken;
    • onnodige zorg te vermijden en duurdere door goedkopere vormen van ondersteuning te vervangen (doelmatigheid);
    • prikkels te zoeken en te benutten die ‘ontzorgen’; d.w.z. het bevorderen van zelfredzaamheid en verminderen van de ondersteuningsbehoefte (doelmatigheid);
    • de risico’s op toegang tot noodzakelijke ondersteuning (toegankelijkheid) weg te nemen.

    Kortom: Stoppen met wachten, beginnen met doen!

    Reageren is alleen mogelijk voor aangemelde gebruikers